VISITA Y ENTERATE MAS:
APENDICITIS AGUDA AMEBIASICA 2013 update
APENDICITIS AGUDA
domingo, 27 de julio de 2014
AUTOEVALUATE !!!
APENDICITIS.
1. ¿A qué semana de gestación el
apéndice se hace visible como una pequeña protuberancia en el colon?
A)8 Semanas.
B)15 semanas.
C)37 semanas.
D)26 semanas.
Respuesta correcta A): Se hace visible
a las 8 semanas.
Bibliografía: Schwartz's Manual of Surgery 8th Edition, Página 785
2. Paciente masculino de 34 años de
edad que acude al servicio de urgencias por presentar anorexia y dolor
abdominal tipo cólico en mesogastrio de 15 horas de evolución, al cual se le 2
vómitos de contenido alimenticio sin otras especificaciones. A la EF presenta
mucosas hidratadas, TA:128/68, FC 100, Ruidos cardiacos rítmicos y sin soplos
agregados. abdomen globoso, peristalsis ausente, dolor a la palpación media y
profunda en cuadrante Inferior Derecho CID, McBurney (+), Psoas (+), Rovsing
(+), Murphy (-).
¿Cuál sería el diagnóstico más
probable?
A)Apendicitis
B)Colecistitis
C)Absceso
apendicular.
D)Diverticulitis
Respuesta correcta A): Apendicitis.
Bibliografía: Schwartz's Manual of Surgery 8th Edition, Página 786
3. ¿Cuál es el signo o sintomatología
inicial en más del 95% de los pacientes con esta patología?
A)Cefalea.
B)Epigastralgia.
C)Anorexia.
D)Diarrea.
Respuesta correcta C):La anorexia es el
sintoma inicial mas común en la apendictis.
Bibliografía: Schwartz's Manual of Surgery 8th Edition, Página 786
4. ¿Cuál sería la alteración de
laboratorio que sería más probable encontrar en este paciente?
A)Leucocitos
de 14,500 con predominio de Neutrofilos.
B)Prueba de
la Urea (+)
C)pH de 7.5
D) Na sérico
de 145 mEq/L
Respuesta correcta A): Leucocitosis
leve con rangos entre 10,000- 18,000 se presentan en pacientes con appendicitis
aguda, no complicada y comunmente se acomapñan con predominio moderado de poliformonucleares.
Bibliografía: Schwartz's Manual of Surgery 8th Edition, Página 787
5. Con su sospecha diagnóstica ¿Cuál
sería el estudio de imagen que le pediría inicialmente a este paciente?
A)Radiografía
abdominal en 2 posiciones.
B)TAC de abdomen
con contraste.
C)Ultrasonografía
abdominal.
D)Ultrasonografía
doppler.
Respuesta
correcta C): El ultrasonido abdominal diagnostico en la apendicitis aguda ha
reportado una sensibilidad de 55-96% y una especificidad de 85- 98%. Disminuye
el porcentaje de exploraciones físicas negativas de un 37% hasta un 13%
Sabías que!!
La patología más frecuente fue la apendicitis aguda con el 44,4%
correspondiendo a 1 caso por 4.000 partos
ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO DURANTE EL EMBARAZO Y PUERPERIO INMEDIATO
APRENDAMOS MAS DE LA APENDICITIS
INTRODUCCIÓN
La apendicitis es la inflamación
del apéndice, el cual se ubica en el ciego (la porción donde comienza el intestino
grueso). Normalmente los casos de apendicitis requieren de un procedimiento
quirúrgico llamado apendicectomía.
Aunque aparece en dibujos
anatómicos de Leonardo da Vinci en 1500, no es hasta más adelante, en 1524 por
Capri y en 1543 por Vesalio), cuando se describe el apéndice como tal. El
primer caso de apendicitis fue relatado probablemente por Fernel en 1554 en la
autopsia de una niña de siete años.
No es hasta 1880 cuando se
realiza la primera apendicectomía transabdominal, por parte de Lawson Tait en
Londres, que extirpó un apéndice gangrenoso. Su fisiopatología fue descrita por
primera vez en 1886 por Reginald Fitz. La primera serie de casos quirúrgicos
fue la publicada por Charles McBurney en 1889.3 Tras ello se denominó punto de
McBurney al lugar de mayor sensibilidad a la palpación del abdomen en el caso
de apendicitis. El tercio medio de una imaginaria línea que uniera la espina
ilíaca anterosuperior con el ombligo pasó a conocerse como signo de McBurney.
Desde entonces es reconocida como una de las causas más frecuentes de dolor
abdominal agudo o repentino en el mundo. Aproximadamente el 7% de la población
será operado de una apendicectomía debido a una apendicitis aguda.
ETIOLOGÍA
Sección transversal de un
apéndice con oxiuros (de color rosado). Nótese las espinas salientes,
patognomónicos del nemátodo.
La principal teoría de la
fisiopatología de la apendicitis, basada en evidencias experimentales apunta
hacia un taponamiento de la luz del apéndice por una hiperplasia linfoidea,
como uno de las primeras causas; la segunda es el taponamiento del apéndice por
un apendicolito. Las infestaciones (Ascaris lumbricoides, Enterobius
vermicularis o larva de Taenia) pueden también ocluir la luz del apéndice (la
presencia de semillas es muy raro) lo cual causa una obstrucción con aumento de
la presión por la producción de mucosidad propia del órgano. Rara vez ocurre
obstrucción del apéndice por razón de un tumor. El aumento progresivo de la
presión intraapendicular va ocluyendo la luz del órgano y por presión externa
resulta en trombosis y oclusión primero los capilares linfáticos, luego los
venosos y al final, los arteriales, conduciendo a isquemia que evoluciona a
gangrena, necrosis y posteriormente a perforación. La perforación conduce a una
peritonitis y esta aumenta el riesgo de mortalidad del paciente. Esta ruta de
progresión de la enfermedad se interrumpe con el tratamiento quirúrgico y muy
rara vez se recupera espontáneamente.
Las bacterias intestinales se
escapan a través de las paredes del apéndice, se forma pus dentro y alrededor
del apéndice y el resultado de una ruptura de este tipo es una peritonitis, que
puede conllevar a una sepsis infecciosa y disfunción orgánica múltiple y,
eventualmente la muerte.6 Entre los agentes que pueden causar bloqueo del
apéndice se encuentran cuerpos extraños, trauma físico, gusanos intestinales y
linfadenitis. El bloqueo por acumulación de heces, llamado fecalito, ha causado
interés reciente en investigadores como agente etiológico de la apendicitis. La
incidencia de fecalitos es mayor en países desarrollados que en países en
desarrollo, frecuentemente asociado a las apendicitis complicadas. Los
apendicolitos y fecalitos aparecen en el apéndice probablemente debido a una
retención fecal en el colon derecho y una prolongación en el tiempo del tránsito
fecal por esa región.
Huevos de Taenia saginata en un
apéndice, tinción histopatológica.
Sin embargo, dicha obstrucción de
la luz como factor patógeno se identifica sólo en 30 a 40 % de los casos. En la
mayoría de los casos, el acontecimiento inicial es la ulceración de la mucosa,
bien sea por etiología vírica o bacteriana como el caso del género Yersinia.5
También se ha sugerido que la
estasis o parálisis total del flujo fecal juega un papel en la apendicitis,
pues se ha demostrado que los pacientes con apendicitis aguda tienen un menor
número de movimientos intestinales por semana en comparación con la población
control.
Varios estudios ofrecen
evidencias que una dieta baja en fibra tiene importancia en la patogénesis de
la apendicitis. Ello puede ir asociado a un aumento en el reservorio fecal del
colon derecho, pues la carencia de fibra en la dieta aumenta el tiempo de
tránsito fecal.
PATOGENIA
La inflamación del apéndice
produce, con el tiempo, una obstrucción de la luz del órgano. Esa obstrucción
conlleva a una acumulación de las secreciones de la mucosa con aumento
consecuente de la presión intraluminal. De proceder el cuadro inflamatorio y
obstructivo, se comprimen las arterias y venas causando isquemia e invasión
bacteriana de la pared del apéndice con necrosis, gangrena y ruptura si no se
trata de inmediato.
Sobre la base de esa secuencia de
estadios evolutivos, las fases del apéndice con signos de inflamación leve se
conoce como edematosa,(catarral o mucosa; flegmonosa);supurativa o
"purulenta" pasando luego a gangrenosa perforándose, pudiendo
evolucionar a un absceso apendicular o un plastrón apendicular, o una etapa más
grave la peritonitis(pelviperitonitis o peritonitis generalizada).
DIAGNÓSTICO
El punto de McBurney, es uno de
los signos más frecuentes en el diagnóstico de la apendicitis.
El diagnóstico de la apendicitis
se basa en la exploración física y en la historia clínica, complementado con
análisis de sangre, orina y otras pruebas como las radiografías simples de
abdomen, de pie y en decúbito, ecografía abdominal y TAC abdominal simple entre
otros.
La exploración física se basa en
la palpación abdominal. La presentación de la apendicitis suele comenzar como
un dolor repentino localizado en la mitad inferior del región epigástrica o
región umbilical, caracterizado por ser un dolor de moderada intensidad y
constante que ocasionalmente se le superponen calambres intermitentes. Unas
horas después desciende hasta localizarse en la fosa ilíaca derecha, en un
punto ubicado en la unión del tercio externo con los dos tercios internos de una
línea imaginaria entre el ombligo y la espina ilíaca antero-superior, llamado
Punto de McBurney.
SIGNOS DIAGNÓSTICOS
En el 75 % de los casos existe la
tríada de Cope, que consiste en la secuencia dolor abdominal (ya descrito),
vómitos alimentarios y febrícula. Los signos clásicos se localizan en la fosa
ilíaca derecha, en donde la pared abdominal se vuelve sensible a la presión
leve de una palpación superficial. Además, con la descompresión brusca dolorosa
del abdomen, un signo llamado Signo del Rebote, se indica una reacción por
irritación peritoneo parietal. En los casos de que el apéndice esté ubicado
detrás del ciego, la presión profunda del cuadrante inferior derecho puede no
mostrar dolor, llamado apéndice silente. Ello se debe a que el ciego, por estar
distendido con gases, previene que la presión del examinador llegue por
completo al apéndice. Igualmente, si el apéndice se ubica dentro de la pelvis,
por lo general hay la ausencia de rigidez abdominal. En tales casos, el tacto
rectal produce el dolor por compresión retrovesical. El toser puede aumentar o
producir dolor en el punto de McBurney (véase: signo de Dunphy), el cual es la
forma menos dolorosa de localizar un apéndice inflamado.[cita requerida] El
dolor abdominal puede empeorar al caminar y es posible que la persona prefiera
quedarse quieta debido a que los movimientos súbitos le causan dolor. Si la
localización del apéndice es retrocecal, la localización del dolor puede ser
atípica, ubicándose en hipocondrio derecho y flanco derecho; por eso la
importancia de usar otros métodos diagnósticos aparte de la clínica del
paciente, como la ecografía.
En los niños el diagnóstico puede
ser más difícil por la irritabilidad del paciente y su falta de colaboración
para el examen físico, en estos casos el papel de la ecografía es muy eficiente
como medio diagnóstico de gabinete. En ocasiones en niños con apendicitis de localización
pélvica puede suceder una erección peneana, debido a la irritación del
peritoneo sobre la fascia de Waldeyer ocasionando un estímulo parasimpático,
dicho evento es conocido como signo de Eros. Si la palpación del abdomen
produce una rigidez involuntaria, se debe sospechar una peritonitis, que es una
emergencia quirúrgica. También en los ancianos puede ser difícil el diagnóstico
por el alto umbral al dolor por parte de éstos, la poca atención que se les da
y por otras patologías.
SIGNO DE ROVSING
La palpación profunda de la fosa
ilíaca izquierda puede producir dolor en el lado opuesto, la fosa ilíaca
derecha, lo cual describiría un signo de Rovsing positivo, uno de los signos
usados en el diagnóstico de la apendicitis. La presión sobre el colon
descendente que se refleja en el cuadrante inferior derecho es también una
indicación de irritación del peritoneo. La presión en la fosa ilíaca izquierda
genera desplazamiento del gas en el marco cólico en forma retrograda, y al
llegar dicho gas al ciego se produce dolor en la fosa ilíaca derecha. También
se produce el mismo fenómeno presionando sobre el epigastrio, conocido como
signo de Aaron o, si es en el hipocondrio derecho, Signo de Cheig.
SIGNO DEL PSOAS
A menudo, el apéndice inflamado
se ubica justo por encima del llamado músculo psoas de modo que el paciente se
acuesta con la cadera derecha flexionada para aliviar el dolor causado por el
foco irritante sobre el músculo. El signo del psoas se confirma haciendo que el
paciente se acueste en decúbito supino mientras que el examinador lentamente
flexione el muslo derecho, haciendo que el psoas se contraiga. La prueba es
positiva si el movimiento le causa dolor al paciente. Aunque este signo también
llamado signo de Cope se presenta en casos de absceso del psoas.
SIGNO DEL OBTURADOR
Similar al signo del psoas, el
apéndice inflamado puede estar en contacto con el músculo obturador, localizado
en la pelvis, causando irritación del mismo. El signo del obturador se
demuestra haciendo que el paciente flexione y rote la cadera hacia la línea
media del cuerpo mientras se mantiene en posición acostada boca-arriba, o
posición supina. La prueba es positiva si la maniobra le causa dolor al
paciente, en especial en el hipogastrio.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
El hemograma con recuento
diferencial muestra una leve leucocitosis (10 000–18 000/mm) con predominio de
neutrófilos en pacientes con apendicitis aguda no complicada. Los conteos de
glóbulos blancos mayores de 18 000/mm aumentan la posibilidad de una
apendicitis perforada. El examen de orina es útil para descartar una infección
urinaria, pues en la apendicitis aguda, una muestra de orina tomada por sonda
vesical no se caracteriza por bacteriuria o bacterias en la orina.
La radiografía de abdomen debe
ser tomada en casos de abdomen agudo y, aunque no son relevantes para el
diagnóstico de apendicitis, son útiles para descartar otras patologías, como la
obstrucción intestinal o un cálculo ureteral. Ocasionalmente, sobre todo en
niños, el radiólogo experimentado puede notar un fecalito radioopaco en la fosa
ilíaca derecha, sugestivo de una apendicitis.
Las ecografías y las ecografías-Doppler
también ofrecen información útil para detectar la apendicitis, pero en una
cantidad nada despreciable de casos (alrededor del 15 %), especialmente en
aquellos en un estado inicial sin líquido libre intraabdominal, una
ultrasonografía de la región de la fosa ilíaca puede no revelar nada anormal a
pesar de haber apendicitis. A menudo, en una imagen ecográfica puede
distinguirse lo que es apendicitis de otras enfermedades con signos y síntomas
muy similares como por ejemplo la inflamación de los ganglios linfáticos
cercanos al apéndice. En situaciones donde hay una TAC (Tomografía axial
computarizada) disponible, es el método preferido. Una TAC correctamente
realizada tiene una tasa de detección (sensibilidad) por encima del 95 %). Lo
que se busca en una TAC es la falta de contraste en el apéndice y signos de
engrosamiento de la pared del apéndice, normalmente >6mm en un corte
transversal; también pueden haber evidencias de inflamación regional la llamada
"grasa desflecada". Las ecografías son especialmente útiles para
valorar las causas ginecológicas del dolor abdominal derecho inferior en
mujeres puesto que la TAC no es el método ideal para estas circunstancias.
ESCALA DE ALVARADO
La probabilidad de un diagnóstico
correcto de apendicitis se incrementa cuando se hace hincapié en las
manifestaciones clínicas específicas, las cuales se sintetizan en una escala de
puntuación denominada Escala de Alvarado.
Zonas más frecuentes del dolor
abdominal asociado a la apendicitis.4 Adaptación de Anatomía de Gray.
SÍNTOMAS
- · Dolor migrante fosa ilíaca derecha 1 punto
- · Anorexia 1 punto
- · Náusea y vómitos 1 punto
SIGNOS
- · Dolor en la fosa ilíaca derecha 2 puntos
- · Dolor de rebote a la palpación 1 punto
- · Fiebre 1 punto
LABORATORIO
- · Leucocitosis 2 puntos
- · Neutrófilos inmaduros 1 punto
- · Puntaje total 10 puntos
Un valor acumulado de 7 o más
puntos es altamente sugestivo de una apendicitis. Cuando el puntaje no pasa de
5-6 puntos, se recomienda realizar una tomografía para reducir la probabilidad
de falsos negativos descubiertos durante la apendectomía.
Otros signos sugerentes de
apendicitis son el Punto de Lanz, el Punto de Morris y el Punto de Lecene. El
paciente puede presentar náuseas, vómitos, taquicardia, en especial si se
acompaña de fiebre (entre 37,5 y 38 °C) y anorexia.6 El tacto rectal puede
servir para orientar el diagnóstico: si la pared derecha (donde está el
apéndice) está inflamada, es probable que el paciente tenga apendicitis.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La precisión diagnóstica de la
apendicitis suele ser entre el 75-80 % basado en los criterios clínicos. Cuando
se erra, las alteraciones más frecuentes encontradas en la operación son, en
orden de frecuencia, la linfadenitis mesentérica, ausencia de enfermedad
orgánica, enfermedad inflamatoria pélvica aguda, rotura de folículo ovárico o
cuerpo amarillo y gastroenteritis aguda.
En la infancia:
Gastroenteritis, adenitis
mesentérica, divertículo de Meckel, invaginación intestinal, púrpura de
Schönlein-Henoch, neumonía lobar o linfangioma intraabdominal.
Se ha descrito que algunas
infecciones gastrointestinales (por ej. por Campylobacter jejuni) pueden
afectar al apéndice cecal, simulando una apendicitis aguda.
En adultos:
Enteritis regional, cólico
nefrítico, úlcera péptica perforada, torsión testicular, pancreatitis, hematoma
de la vaina del músculo recto mayor del abdomen, enfermedad inflamatoria
pélvica, embarazo ectópico, endometriosis, torsión o ruptura de un quiste
ovárico, piocolecisto.
En ancianos:
Diverticulitis, obstrucción intestinal,
cáncer de colon, isquemia mesentérica, aneurisma de aorta con fuga.
TRATAMIENTO
Una vez diagnosticada la
apendicitis aguda, el paciente debe recibir tratamiento médico y quirúrgico. El
manejo médico se hace con hidratación del paciente; aplicación de antibióticos
adecuados—como: La ampicilina -sulbactam; clindamicina o metronidazol más
aminoglicósido (amikacina o gentamicina); la cefuroximamás metronidazol—y
analgésicos. La cirugía se conoce con el nombre de apendicectomía y consiste en
hacer una incisión en la fosa ilíaca derecha o laparotomía según la gravedad
del paciente y extirpar el apéndice afectado, así mismo drenar el líquido
infectado, y lavar la cavidad con solución salina. No se ha demostrado que la
irrigación de la cavidad abdominal con antibióticos sea ventajosa durante o
después de la apendicectomía. En casos de perforación de debe realizar lavado
de cavidad con solución salina y antibióticos durante 4-5 días. Si hay
peritonitis generalizada puede requerirse dejar el abdomen abierto para un
lavado más tarde, y posterior cierre de la cavidad. En caso de muñón difícil,
que sea muy friable, puede requerirse dejar un drenaje (simple de Penrose o de
Sump). No se acostumbra la colocación de drenajes durante la operación. En
marzo de 2008, una paciente femenina tuvo su apéndice extraída por vía vaginal
guiado por endoscopia, la primera vez que dicha maniobra se reporta
oficialmente.
Si la apendicitis no se atiende a
tiempo puede perforarse el apéndice, lo cual podría desarrollar en peritonitis,
un padecimiento que exige más cuidados que la apendicitis y que es muy grave. A
su vez, la peritonititis puede llevar a la muerte del paciente por septicemia,
por lo que es importante llamar al médico en cuanto se presente cualquier tipo
de dolor abdominal agudo (súbito) que dure más de 6 horas (un indicativo
probable de apendicitis). Cuanto más temprano sea el diagnóstico, mayores serán
las probabilidades de recibir una atención médica adecuada, un mejor
pronóstico, menores molestias y un periodo de convalecencia más corto.
De acuerdo con estudios de
metaanálisis que comparaban la laparoscopia con incisiones abiertas, parecen
demostrar que la laparoscopia es más ventajosa, en especial en la prevención de
infecciones posoperatorias, aunque la incidencia de abscesos intraabdominales era
mayor. La laparoscopia puede que sea especialmente ventajosa para un subgrupo
de pacientes que son obesos, del sexo femenino y atletas.
Se debate el hecho de que la
apendectomía de emergencia (en menos de 6 horas de hospitalización) reduce o no
el riesgo de perforaciones o complicaciones en comparación con la apendectomía
de urgencia, que tiende a esperar más de 6 horas. En un estudio, no se encontró
diferencias significativas en la cantidad de perforaciones en los dos grupos
estudiados. Igualmente, no se observaron diferencias en la aparición de otras
complicaciones, como los abscesos hepáticos. Ese mismo estudio sugiere que el
comenzar con antibioticoterapia y retardando la apendectomía en casos de
pacientes que llegan al hospital de noche, para el día siguiente, no aumenta el
riesgo de perforación u otras complicaciones.
Por la dificultad en el
tratamiento de una posible apendicitis en el transcurso de una misión espacial,
en las agencias espaciales se ha planteado la posibilidad de realizar
apendectomías previas a los astronautas, pero se ha llegado a la conclusión de
no hacerlas. No obstante, los estudios para el diagnóstico y tratamiento de
apendicitis en el espacio ayudan al desarrollo científico de procedimientos
médicos para otras situaciones difíciles.
PRONÓSTICO
La mayoría de los pacientes con
apendicitis se recuperan con facilidad después del tratamiento quirúrgico, sin
embargo, pueden ocurrir complicaciones si se demora el tratamiento. La
recuperación depende de la edad y condición de salud del paciente y otras
circunstancias, como las complicaciones y el consumo de licor, entre otras. Por
lo general la recuperación después de una apendectomía tarda entre 10 y 28 días
y en niños alrededor de los 10 años, puede tardar hasta tres semanas.
La posibilidad de una peritonitis
pone en peligro la vida del paciente, por ello la conducta frente a una
apendicitis es la de una evaluación rápida y un tratamiento sin demoras. La
apendicitis clásica responde rápidamente a una apendectomía, aunque en algunas
ocasiones se resuelve espontáneamente. Aún permanece en debate si hay ventajas
en una apendectomía electiva en estos pacientes para prevenir un episodio
recurrente. La apendicitis atípica, es decir, aquella asociada a un apéndice
supurativo o purulento, es más difícil de diagnosticar y es la que con más
frecuencia causa complicaciones, aún si la operación quirúrgica ocurre con
rapidez.
La mortalidad y las
complicaciones severas, aunque infrecuentes, ocurren especialmente si se
acompaña con peritonitis, si esta persiste o si la enfermedad toma su curso sin
tratamiento. Una de las complicaciones poco frecuentes de una apendectomía
ocurre cuando queda tejido remanente inflamado después de una apendectomía
incompleta.
Suscribirse a:
Entradas (Atom)